שואל/ת השאלה: לירון

איך ניתן להתמודד עם חברת ביטוח שלא מכסה את עלות הניתוח המלא?

נפצעתי בתאונת דרכים ואני צריך לעבור ניתוח באופן פרטי.שכר המנתח הוא 16,500 ש"ח.

ברשותי פוליסת ביטוח בריאות פרטית של חברת ביטוח מוכרת. אני משלם פרמיה מידי חודש בחודשו קרוב לחמש שנים.

לפי הפוליסה חברת הביטוח צריכה להשתתף בעלות הניתוח בסכום דומה שמשולם למנתח שנמצא אתה בהסכם.

ידוע לי ממישהו שעבר את הניתוח כי חברת הביטוח משלמת למנתח שנמצא אתה בהסכם כ-12000 ש"ח לפחות.

לחברת הביטוח אין הסכם עם המנתח לעיל ולכן החליטה שהיא משתתפת רק ב-7500 מתוך 16,500 ש"ח.ח

ברת הביטוח לא מוכנה להגדיל את ההשתתפות אלא מציעה שאעשה אותו אצל מנתח שיש לו הסכם אתם.

לא רק שאיני מעוניין בכך אלא גם הדבר כרוך בדחייה משמעותית של מועד הניתוח ולהכפלת תקופת ההחלמה.

מה עושים?תודה!
תשובת עו"ד לדיני ביטוח
לירון שלום רב, יש לעיין עיין היטב בפוליסה, שהיא המסמך החשוב שמסדיר את היחסים בינך לחברת הביטוח. אם הפוליסה מגבילה את זכות המבוטח לקבלת שיפוי בגין הוצאות רפואיות - לרופאים ספציפיים שבהסדר אתה, זוהי זכותה החוזית והיא מסורה לה כדין. אך אם המשמעות (לאחר בדיקה עניינית ומעמיקה שעשית) היא כי פנייה לרופא שבהסדר עם חברת הביטוח תגרום נזק לבריאותך או תסב לך סבל מיותר, מדובר בתנאי בלתי סביר. במקרה זה אפשר לתקוף את הפוליסה. אך תחילה, כאמור, יש לבדוק היטב את תנאיה

יש לך שאלה דומה בנושא דיני ביטוח?

עורכי הדין בפורום זמינים להשיב על השאלות שלכם. הוספת שאלה לפורום אינה כרוכה בתשלום.

שאל עורך דין